فرم شماره ٢ - پیشگیری در شترمرغ

کاربرگرامی                                                                                                  لطفا کلیه اطلاعات درخواستی را بطور دقیق  تکمیل نموده و سپس ارسال نمایید تکمیل موارد ستاره‌دار الزامی بوده و به اطلاعات ناقص و مبهم ترتیب اثر داده نمی‌شود ضمنا فقط اعضاء بانک اطلاعات می توانند این فرم را ارسال نمایند

فرم٠١ فرم٤ تلف/کشتار
فرم١ فرم٥ مفقودی
فرم٢ فرم٦ فروش

فرم٣

فرم‌خرید تجهیزات / خدمات

 

مشخصات شترمرغ

* کد ميکروچيپ  شماره پلاک

 سایر کدهای شترمرغان میکروچیپ دار با عملیات پیشگیری مشابه 

   

واکسیناسیون اختصاصی

* اسم واکسن

* تاريخ واکسیناسیون:  روز    ماه    سال

*کارخانه / کشورسازنده

* تاريخ انقضاءمیلادی: روز    ماه    سال

*کد واکسن

* تاريخ بعـــــــــــدی : روز    ماه    سال

 

مصرف ضد انگل

* نام داروهای ضد انگل

* تاريخ مصـــــــرف:  روز    ماه    سال

* تاريخ بعـــــــــــدی : روز    ماه    سال

 

معاینه عمومی

* طبيعی            غير طبيعی

* تاريخ معـــــاینـــــه:  روز    ماه    سال

* تاريخ بعـــــــــــدی : روز    ماه    سال

  در صورت غیر طبیعی ارجاع به بخش :     درمان            جراحی            آزمايشگاه             تصوير برداری

 

مشخصات مرکز

*نام مرکز

*تاريخ ارسال: روز   ماه    سال

*نام و نام خانوادگی دامپزشک

*شماره نظام