فرم شماره ٢ - پیشگیری در شترمرغ
کاربرگرامی لطفا کلیه اطلاعات درخواستی را بطور دقیق تکمیل نموده و سپس ارسال نمایید تکمیل موارد ستارهدار الزامی بوده و به اطلاعات ناقص و مبهم ترتیب اثر داده نمیشود ضمنا فقط اعضاء بانک اطلاعات می توانند این فرم را ارسال نمایند
فرم٣
فرمخرید تجهیزات / خدمات
مشخصات شترمرغ
سایر کدهای شترمرغان میکروچیپ دار با عملیات پیشگیری مشابه
واکسیناسیون اختصاصی
* اسم واکسن
* تاريخ واکسیناسیون: روز 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ماه 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 سال 1390 1389 1388 1387 1386 1385 1384 1383 1382 1381 1380 1379 1378 1377 1376 1375
* تاريخ انقضاءمیلادی: روز 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ماه 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 سال 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000
* تاريخ بعـــــــــــدی : روز 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ماه 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 سال 1390 1389 1388 1387 1386 1385 1384 1383 1382 1381 1380 1379 1378 1377 1376 1375
مصرف ضد انگل
* نام داروهای ضد انگل
* تاريخ مصـــــــرف: روز 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ماه 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 سال 1390 1389 1388 1387 1386 1385 1384 1383 1382 1381 1380 1379 1378 1377 1376 1375
معاینه عمومی
* طبيعی غير طبيعی
* تاريخ معـــــاینـــــه: روز 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ماه 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 سال 1390 1389 1388 1387 1386 1385 1384 1383 1382 1381 1380 1379 1378 1377 1376 1375
در صورت غیر طبیعی ارجاع به بخش : درمان جراحی آزمايشگاه تصوير برداری
مشخصات مرکز
*نام مرکز
*تاريخ ارسال: روز 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ماه 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 سال 1390 1389 1388 1387
*نام و نام خانوادگی دامپزشک
*شماره نظام