فرم شماره ٥ - آزمایشگاه شترمرغ

کاربرگرامی                                                                                                  لطفا کلیه اطلاعات درخواستی را بطور دقیق  تکمیل نموده و سپس ارسال نمایید تکمیل موارد ستاره‌دار الزامی بوده و به اطلاعات ناقص و مبهم ترتیب اثر داده نمی‌شود ضمنا فقط اعضاء بانک اطلاعات می توانند این فرم را ارسال نمایند

فرم٠١ فرم٤ تلف/کشتار
فرم١ فرم٥ مفقودی
فرم٢ فرم٦ فروش

فرم٣

فرم‌خرید تجهیزات / خدمات

 

مشخصات شترمرغ

* کد ميکروچيپ  شماره پلاک

 سایر کدهای شترمرغان میکروچیپ دار با عملیات آزمایشگاهی مشابه 

 

عملیات آزمایشگاهی

*تشخيص

* تاريخ آزمایش:  روز    ماه    سال

*روش آزمايش:     خون    سرمی   ادراری   مدفوعی   پوستی   مغزی نخاعی    مفصلی

آنتی بيوگرام   کشت   آب و غذا   دارويی   ترشحات   محل ترشحات  

 *نام آزمايش       نتيجه   ميزان طبيعی

 *نام آزمايش       نتيجه   ميزان طبيعی

*نام آزمايش       نتيجه   ميزان طبيعی

 *نام آزمايش       نتيجه   ميزان طبيعی

 *نام آزمايش       نتيجه   ميزان طبيعی

 *نام آزمايش       نتيجه   ميزان طبيعی

 *نام آزمايش       نتيجه   ميزان طبيعی

 *نام آزمايش       نتيجه   ميزان طبيعی

 *نام آزمايش       نتيجه   ميزان طبيعی

 *نام آزمايش       نتيجه   ميزان طبيعی

   تاريخ بعـــــــدی : روز    ماه    سال

ارجاع به بخش :     درمان            جراحی            آزمايشگاه             تصوير برداری

 

مشخصات مرکز

*نام مرکز

*تاريخ ارسال: روز   ماه   سال

*نام و نام خانوادگی مسئول فنی

*شماره نظام