فرم شماره ٤ - جراحی حیوانات کوچک
کاربرگرامی لطفا کلیه اطلاعات درخواستی را بطور دقیق تکمیل نموده و سپس ارسال نمایید تکمیل موارد ستارهدار الزامی بوده و به اطلاعات ناقص و مبهم ترتیب اثر داده نمیشود ضمنا فقط اعضاء بانک اطلاعات می توانند این فرم را ارسال نمایند
مشخصات حیوان
سایر کدهای حیوانات میکروچیپ دار با عملیات جراحی مشابه
عملیات جراحی
*تشخيص
* تاريخ جراحی: روز 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ماه 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 سال 1390 1389 1388 1387 1386 1385 1384 1383 1382 1381 1380 1379 1378 1377 1376 1375
*روش جراحی:
*نام دارو PO SC IM IV Oint Drops
تاريخ بعـــــــدی : روز 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ماه 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 سال 1390 1389 1388 1387 1386 1385 1384 1383 1382 1381 1380 1379 1378 1377 1376 1375
ارجاع به بخش : درمان جراحی آزمايشگاه تصوير برداری
مشخصات مرکز
*نام مرکز
*نام و نام خانوادگی جراح
*شماره نظام