فرم شماره ٤ - جراحی حیوانات کوچک

کاربرگرامی                                                                                                  لطفا کلیه اطلاعات درخواستی را بطور دقیق  تکمیل نموده و سپس ارسال نمایید تکمیل موارد ستاره‌دار الزامی بوده و به اطلاعات ناقص و مبهم ترتیب اثر داده نمی‌شود ضمنا فقط اعضاء بانک اطلاعات می توانند این فرم را ارسال نمایند

فرم ١ فرم ٤ تلف شدن
فرم ٢ فرم ٥ مفقودی
فرم ٣ فرم ٦ فروش
فرم سفارش خرید تجهیزات و خدمات
 

مشخصات حیوان

* کد ميکروچيپ * نام حيوان

 سایر کدهای حیوانات میکروچیپ دار با عملیات جراحی مشابه 

 

عملیات جراحی

*تشخيص

* تاريخ جراحی:  روز    ماه    سال

*روش جراحی:      

*نام دارو     PO       SC      IM      IV     Oint     Drops

*نام دارو     PO       SC      IM      IV     Oint     Drops
*نام دارو     PO       SC      IM      IV     Oint     Drops
*نام دارو     PO       SC      IM      IV     Oint     Drops
*نام دارو     PO       SC      IM      IV     Oint     Drops
*نام دارو     PO       SC      IM      IV     Oint     Drops
*نام دارو     PO       SC      IM      IV     Oint     Drops
*نام دارو     PO       SC      IM      IV     Oint     Drops
*نام دارو     PO       SC      IM      IV     Oint     Drops
*نام دارو     PO       SC      IM      IV     Oint     Drops
*نتيجه حراحی: موفق  نامشخص ناموفق

 تاريخ بعـــــــدی : روز    ماه    سال

ارجاع به بخش :     درمان            جراحی            آزمايشگاه             تصوير برداری

 

مشخصات مرکز

*نام مرکز

*تاريخ ارسال: روز   ماه    سال

*نام و نام خانوادگی جراح

*شماره نظام